Заявление о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе водоснабжения и водоотведения, для юридических лиц

Руководителю

ресурсоснабжающей организации

На фирменном бланке организации

Заказчик: ___________________________________________________________________

                                        /  полное и сокращенное наименование юр. лица/

____________________________________________________________________________

Адрес заказчика _____________________________________________________________

                                                 /  юридический адрес, местонахождение и почтовый адрес /                                                  ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                          / телефоны, факс, электронная почта/

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора о подключении (технологическом присоединении)

к централизованной системе водоснабжения и водоотведения

Прошу заключить договор о подключении (технологическом присоединении)  объекта к системе водоснабжения и водоотведения:

кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется  (строительство, реконструкция, модернизация) объекта: ________________________________________

земельный участок принадлежит на праве:______________________________________

на основании: (№ и дата док-та)___________________________________________________ разрешенный вид использования: ______________________________________________

объект __________________________________, назначение ________________________

характеристика объекта: - существующий; -новое строительство;   - реконструкция;         - капитальный ремонт; другое__________________________________________________

^{Нужное подчеркнуть}

объект принадлежит на праве:_________________________________________________

на основании: (№ и дата док-та)________________________________________________________________

высота_______________ этажность ___________________площадь_________________

адрес  ______________________________________________________________________

сведения о субабонентах: _____________________________________________________

номер и дата выдачи ТУ: ______________________________________________________

Размер необходимой подключаемой нагрузки ресурсов:

Водоснабжение:  ______________ м³/сутки;

Водоотведение: _____________ м³/сутки.

Строительство сетей водопровода и канализации будет осуществляться:

- собственными силами,      - с привлечением третьих лиц,      - силами водоканала

(нужное подчеркнуть)

Приложение:

• Заверенные копии  учредительных документов (устав, свидетельство о внесении в ЕГРЮЛ, свидетельство о постановке на учет в налоговом органе), выписка из ЕГРЮЛ давностью не позднее 30 дней, документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление: доверенность - для юридических лиц; свидетельство о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя, ИНН, свидетельство о постановке на налоговый учет – для индивидуальных предпринимателей; реквизиты
• копии правоустанавливающих документов на земельный участок;
  • ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
  • топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500;
  • расчет или баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием видов водопользования, в том числе при пожаротушении;
  • сведения о составе сточных вод, намеченных к сбросу в систему канализации (при необходимости).
  • копия ТУ;        

« ____ » ________________ 20    год.

Заказчик                                                                                           _________________________

        М.П                                                   подпись                                                                                ФИО