Заявление о заключении договора о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе водоснабжения и водоотведения, для физических лиц

Руководителю

ресурсоснабжающей организации

Заказчик: _______________________________________________________________________

                                        /Ф.И.О.  физ. лица /

Паспорт: _______________ выданный ______________________________________________

                                                                                                         /кем выдан паспорт/

_________________________________________________________«___»_____________года

Адрес заказчика _________________________________________________________________

                                                        / адрес регистрации физ. лица/                                                 ________________________________________________________________________________

Телефон_________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о заключении договора о подключении (технологическом присоединении)

к централизованной системе водоснабжения и водоотведения

           Прошу заключить договор о подключении  (технологическом присоединении) объекта к централизованной системе водоснабжения и водоотведения:

кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция, модернизация) объекта: _______________________________________________

земельный участок принадлежит на праве:______________________________________________

на основании (№ и дата док-та)___________________________________________________________ разрешенный вид использования: _____________________________________________________

обьект:____________________________________________________________________________

целевое назначение_________________________________________________________________

характеристика объекта: - существующий; -новое строительство;   - реконструкция;                      - капитальный ремонт;    другое_______________________________________________________

^{Нужное подчеркнуть}

объект принадлежит на праве:________________________________________________________

на основании: (№ и дата док-та)_________________________________________________________________

высота_______________ этажность ___________________ площадь________________________

адрес  ____________________________________________________________________________

номер и дата выдачи ТУ: ____________________________________________________________

Строительство сетей водопровода и канализации будет осуществляться:

- собственными силами,     - с привлечением третьих лиц,   - силами водоканала

(нужное подчеркнуть)

Размер необходимой подключаемой нагрузки ресурсов:

Водоснабжение:  ______________ м³/сутки;

Водоотведение: _____________ м³/сутки.

Примечание: ______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

Приложение:

• копия паспорта – для физических лиц + оригинал;
• копии правоустанавливающих документов на земельный участок  + оригиналы;
  • ситуационный план расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта;
  • топографическая карта земельного участка в масштабе 1:500 (не прилагается, если заказчик - физическое лицо, осуществляющее создание (реконструкцию) объекта индивидуального жилищного строительства);
  • расчет или баланс водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием видов водопользования, в том числе при пожаротушении;
  • сведения о составе сточных вод, намеченных к сбросу в систему канализации (при необходимости).
  • копия ТУ

 « ____ » ________________ 20        год.

 Заказчик:           ______________________                         ________________________

                                                           подпись                                                                                ФИО